Лечение инфекционных осложнений
Лечение инфекционных осложнений. Невзирая на предпринимаемые попытки неоперативного лечения, необходимо помнить, что инфицирование эндопротезированного коленного сустава является хирургической проблемой, требующей быстрого и адекватного решения. Во время составления плана лечения необходимо учитывать все составляющие процесса: общее состояние пациента, время диагностики воспаления, микробио-ту, состояние мягких тканей, положение компонентов эндопротеза
Повторные пункции сустава и массивная антибиотикотерапия приемлемы только при диагностике воспаления в первые 48 ч и высокой чувствительности микроорганизмов к назначенному антибиотику или при наличии у пациента абсолютных противопоказаний к ревизионному вмешательству
Отдельные авторы указывают на возможность купирования инфекционного процесса путем выполнения эндоскопического лаважа, дебрид-мента и синовэктомии, однако до настоящего время роль артроскопии в хирургическом лечении инфекции
эндопротезированного коленного сустава остается не определенной
Более агрессивным методом лечения является артротомия, ревизия сустава, сииовэктомня, дебрндмент, санация и последующее длительное дренирование. Обязательным элементом операции является замена полиэтиленового вкладыша эндопротеза По данным зарубежных публикаций, при соблюдении строгих показаний к данной операции (остро возникшее раннее или позднее воспаление, высокая чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, отсутствие рентгенологических признаков расшатывания эндопротеза и вовлечения в воспалительный процесс кости) данная хирургическая тактика позволяет купировать воспаление и сохранить эндопротез в 30—70% наблюдений
Большинство ревизионных операций при инфекционном воспалении сустава требуют реэндопротезнро ва-ния. Замена компонентов протеза полезна тем, что совместно со всеми этапами ревизионного вмешательства (сииовэктомня, санация, дебрндмент) производится удаление цемента и имплантата, которые могут служить источником инфицирования Перед хирургом всегда встает вопрос: выполнять ревизионное вмешательство в одни этап или отложить имплантацию протеза до купирования воспалительного процесса По данным ряда авторов, однозтапная замена компонентов эндопротеза при инфицировании сустава приводит к хорошим результатам лечения в 50— 80% наблюдений В настоящее время одномоментное ревизионное вмешательство показано у пациентов с признаками расшатывания эндопротеза или неправильно установленными его компонентами если в пунктате из сустава определяются высокочувствительные к антибиотикам грам-положнтельные микроорганизмы Обязательными составляющими од-ноэтапного реэндопротезирования являются тщательный дебрндмент сустава с иссечением воспаленной оболочки, полным удалением костного цемента и некротизированной кости, установка нового эн до протеза с использованием цемента, содержащего антибиотик, длительное парентеральное применение антибиотиков в послеоперационном периоде
Однако все же наиболее эффективным методом лечения инфекционного воспаления коленного сустава считается двухэтаиное реэндопро-тезирование с массивной антибиоти-котерапией в период между удалением и повторной имплантацией компонентов эндопротеза Удаление им-плантата, цемента, синовэктомня, резекция некротизированной костной ткани, местное и парентеральное применение антибиотиков перед установкой компонетов эндопротеза позволяют добиться хороших отдаленных результатов у 77—93% пациентов при 10-летних сроках наблюдения.
Подавляющее большинство хирургов считают оптимальным установку эндопротеза через 6 нед после его удаления, так как сформировавшиеся рубцы препятствуют проникновению антибиотиков в ткани сустава уже через 3—4 нед после первичного удаления его компонентов В периоде между двумя операциями проводят курс массивной внутривенной антибиотикотерапии с учетом чувствительности интраоперационио определенных микроорганизмов За неделю до повторной операции введение антибиотиков прекращают, выполняют пункцию сустава и микробиологическое исследование пунк-тата, проводят лабораторное обследование (клинический анализ крови, СОЭ, СРП) При выявлении высоковирулентных микроорганизмов и полимикробных ассоциаций возникает
необходимость в повторных санирующих операциях перед окончательной имплантацией эндопротеза
Обеспечить максимальное насыщение околосуставных структур антибиотиками, добиться лучших функциональных результатов и облегчи ц, имплантацию компонентов эндопротеза помогает установка цементного спейсера или временного протеза пропитанного высокими дозами антибиотиков. гентамицина, ванкоми-цина, тобрамицина В настоящее время в клинической практике применяется метилметакрилатный спейсер-ный блок с высоким содержанием антибиотиков или артикулирующие спейсеры Последние обеспечивают раннюю иа!рузку и движения в суставе и изготавливаются интраоперационио из ранее удаленных повторно простерилизованных металлических бедренных компонентов и отливаемых в специальных формах цементных большеберцовых компонентов Примером временного протезирования сустава при двухстадпйной схеме лечения является система PROSTA-LAC (prosthesis of antibiotic-loaded acrylic cement) — это изготавливаемый интраоперационио с помощью отливочных форм эндопротез, состоящий из металлических бедренных полусфер и пластмассовых больше-берцовых вкладышей, замурованных в цемент с высоким содержанием антибиотиков