Лечение рассекающего остеохоидрита
Лечение Неоперативное лечение рассекающего остеохоидрита заключается в исключении осевой нагрузки на конечность на срок от 1 до б мес и иммобилизации сустава, оно перспективно только у пациентов юного возраста при локализации очага некроза в ненагружаемой зоне и открытых ростковых зонах в мыщелках бедренной кости. При поражении внутреннего мыщелка бедренной кости прогноз более благоприятен, чем
в случае локализации патологического процесса в наружном мыщелке или надколеннике
В подавляющем большинстве наблюдений рассекающий остсохонд-рнт является показанием к оперативному вмешательству на ранних стадиях в результате операции возможно замещение некротического участка вновь образованной тканью, на поздних — необходимо удалить свободные внутрисуставные тела и восстановить конгруэнтность суставной поверхности для предотвращения быстрого развития дегенеративно-лис-трофического поражения сустава Операцию выполняют артроскоиичс-ски или путем артротомии
Выбор способа оперативного лечения основан на данных рентгенографии и визуальном осмотре для оценки состояния хряща и диагностики стадии заболевания При 1 и [I стадиях, когда сохранен тесный контакт некротнзированного фрагмента с окружающими тканями, показание рассверливание фиксированного костно-хрящевого фрагмеш а для его реваскуляризации и замещения жизнеспособной тканью
Туннелизацию производят спицей Киршнера или тонким шилом. Спицу располагают в центре некротического очага перпендикулярно суставной поверхности. Для этого при поражении внутреннего мыщелка бедренной кости (болезни Кеиига) голень сгибают до острого угла, при асептическом некрозе надколенника (болезни Лсвена) ассистент фиксирует надколенник чрескожно в положении его латерального или медиального наклона. В большинстве случаев при эндоскопической операции для правильной установки спицу необходимо вводить через отдельные проколы, что не наносит значительной дополнительной травмы и позволяет избежать касательного повреждения и отслойки других участков суставного хряща Перфорировав хрящ, рассверливают спицей 3—5 каналов в некротизированной и жизнеспособной кости на глубину 2—4 см в различных направлениях Операцию завершают резекцией расслоенного хряща и выравниванием его краев
У пациентов с П1 стадией рассекающею остеохондрита, когда нек-ротизированный фрагмент легко подвижен и связан с ложем тонким костным или хрящевым мостиком, его фиксируют зажимом При арт-роскопнческой операции из дополнительного доступа в сустав вводят сточенный скальпель или артроско-пический нож, связующий мостик пересекают, внутрисуставное тело удаляют Далее по описанной выше методике спицей Киршнера рассверливают 3—5 каналов в костном ложе, неровные края «ниши» сглаживают а ртро скоп и чески ми ножницами и корзинчатым выкусывателем.
При IV стадии рассекающего остеохондрита, обнаружив свободное внутрисуставное тело, диагностическую артроскопию временно прекращают, удаляют костно-хрящевой фрагмент, затем продолжают осмотр всего сустава, Туннелизацию дна н выравнивание краев «ниши» выполняют описанным выше способом Операцию заканчивают промыванием сустава, накладывают швы на кожу, затем асептическую повязку После эндоскопических операций конечность не иммобилизуют, при артротомии на 7—10 сут накладывают заднюю гипсовую лонгету
При частичном отделении фрагмента в III стадии ряд авторов рекомендуют кюретаж и рассверливание субхондральной кости с последующей рефиксацией отделившегося костно-хрящевого фрагмента, предлагая для этого различные типы компрессирующих винтов (например, винт Herbert), костные и металлические гвозди либо, что предпочтитель-
нее, спицы и винты из полимерных рассасывающихся материалов, при необходимости восполняя дефицит костной ткани аутопластическим материалом Если при рефиксаццн фрагмента была достигнута удовлетворительная степень стабильности, то иммобилизацию конечости не используют При сомнениях в адекватности фиксации и в случае больших размеров костно-хрящевого фрагмента рекомендуется наложение циркулярной гипсовой повязки на 4~ б нед
Сторонники радикального подхода сообщают о хороших результатах удаления некротического очага ни всех стадиях заболевания без вмешательства на костном ложе, особенно при его локализации в ненагружае-мой зоне
В последние годы наиболее перспективными при локализации очага рассекающего остеохондрита в нагружаемой зоне мыщелков бедренной кости или надколенника являются операции мозаичной костно-хряще-вой аутопластики и пересадки культуры аутогенных хондроцитов совместно с костной пластикой «ниши» (данные операции описаны в разделе «Диагностика и лечение повреждении хряща»),