Внутренний отдел коленного сустава
Внутренний отдел коленного сустава обнажают субпериостальным отделением передневнутренней части капсулы и переднего участка глубокой порции большеберцовой коллатеральной связки в задневнутреннем направлении до середины внутреннего мыщелка большеберцовой кости в сагиттальной плоскости на уровне суставной щели. При необходимости частично иссекают жировое тело. При разогнутом коленном суставе надколенник ротируют кнаружи, одновременно пересекают наружную надколенниково-бедренную складку.
В настоящее время большинство ортопедов склоняются к тому, что при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава надколенник можно не протезировать в случаях:
— удовлетворительного состояния суставного хряща (без обширных участков обнажения субхондральнон кости);
— хорошей конгруэнтности при движениях в феморопателлярном суставе;
— при отсутствии деформации надколенника.
Обработка надколенника заключается в резекции краевых остеофитов и периферической денервацнн по всей окружности при помощи электрокоагулятора
Затем коленный сустав сгибают с одновременным вывихиванием ротированного кнаружи надколенника, и при помощи костных кусачек и остеотомов тщательно резецируют все краевые остеофиты для восстановления анатомической формы мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Удаляют внутренний и наружный мениски, а также ПКС Капсулу сустава мобилизуют по наружному краю суставной поверхности латерального мыщелка большеберцовой костн примерно до et о середины При необходимости ЗКС распатором сдвигают кзади до края большеберцовой кости
В основе тотального эндопротс-знрования коленного сустава лежи г концепция сгибательного и разгиба-телыюго промежутков, предложенная Freeman, и затем усовершенствованная lnsall Разгибательный промежуток образуется между спилами дистальной части мыщелков бедренной кости и плато большеберцовой кости при разгибании, а сгибатель-нын — между спилами задней части мыщелков бедренной кости и плато большеберцовой кости при сгибании Суть концепции заключается в том, что после мобилизации мягких тканей и выполнения срезов промежутки между спилами мыщелков бедренной и большеберцовой костей должны быть прямоугольной формы и равны Друг Другу, как при разгибании в коленнов суставе, так и сгибании до прямого угла Ключевым моментом в достижении равномерного натяжения мягких тканей во внутреннем и наружном отделах коленного сустава при сгибании н разгибании является проведение перед выполнением костных спилов адекватной мобилизации (релиза) капсульно-связочного аппарата для устранения деформации конечности и контрактуры сустава Если сгибательный и разгибательный промежутки не идентичны, то коленный сустав не будет стабильным в пределах всей амплитуды движений либо сохранится ограничение сгибания или разгибания Это вызовет появление зон избыточной нагрузки в паре трения эндопротеза, быстрый неравномерный износ полиэтилена и раннее асептическое расшатывание имплантата
При варусной деформации нижней конечности медиальные капсуль-но-связочные структуры контрагиро-ваны, в то время как латеральные — относительно растянуты. В случае вальгусной деформации, наоборот, укорочены и натянуты мягкотканные образования по наружной поверхности коленного сустава, а по внутренней— атоничны и удлиненны. Как правило, при фиксированных фронтальных деформациях конечности наблюдается сгибательная контрактура коленного сустава, также требующая коррекции Релиз мягких тканей следует проводить постепенно, шаг за шагом, так как намного проше его продолжить, если он недостаточен, чем восстанавливать натяжение капсул ьно-связочных структур, которые были избыточно мобилизированы.